El cribado neonatal se conoce generalmente como una prueba bioquímica que permite identificar en los recién nacidos diversas enfermedades congénitas que, si no se diagnostican y tratan a tiempo, pueden causar retraso mental y/o del crecimiento, graves daños permanentes y, en algunos casos, la muerte.
El cribado neonatal es un programa complejo, integrado y multidisciplinario de prevención secundaria de la salud. La finalidad del programa es seleccionar, de entre toda la población neonatal, a aquellos individuos que presentan alteraciones bioquímicas indicativas de determinadas enfermedades, realizar una investigación diagnóstica y, en caso de diagnóstico confirmado, iniciar al paciente en el tratamiento específico de la enfermedad que padece y, por tanto, realizar su seguimiento a lo largo del tiempo.
Es esencial detectar la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas clínicos asociados, dando a los médicos la oportunidad de iniciar el mejor tratamiento disponible y, en última instancia, tener el mejor pronóstico al alterar el curso natural de la enfermedad. Los actores de este programa son múltiples: los centros de maternidad donde se toma la muestra de sangre, los laboratorios de cribado neonatal que realizan las pruebas de cribado, los laboratorios de diagnóstico bioquímico y molecular que confirman o descartan el diagnóstico, los centros clínicos que se hacen cargo del paciente para su tratamiento y seguimiento, y los distintos organismos de coordinación y vigilancia a nivel regional y nacional. En el sistema de cribado participan diferentes categorías de profesionales, como técnicos de laboratorio, químicos, biólogos, genetistas, personal administrativo, enfermeros, dietistas y/o farmacólogos, psicólogos, médicos expertos en trastornos metabólicos, pediatras, médicos generalistas y familias.
La historia del cribado como prueba poblacional se remonta a principios de los años sesenta en Estados Unidos, cuando el biólogo Robert Guthrie desarrolló una prueba de inhibición bacteriana sencilla y barata capaz de identificar la enfermedad aminoacídica más frecuente: la fenilcetonuria. Este método se aplicó progresivamente en casi todos los países, incluida Italia (el cribado neonatal de la fenilcetonuria comenzó en Liguria en 1973 y se extendió gradualmente a todo el país). En la década siguiente, el cribado neonatal del hipotiroidismo congénito y, posteriormente, el de la fibrosis quística (aplicados con métodos diferentes) también se iniciaron en EE.UU. y en Europa, incluida Italia. El cribado neonatal de estas tres enfermedades pasó a ser obligatorio para todos los nacidos en territorio italiano con la Ley nº 104 de 5 de febrero de 1992 y los posteriores reglamentos de aplicación. Algunas regiones también realizan el cribado de otras enfermedades congénitas, como la hiperplasia suprarrenal, la galactosemia y el defecto de biotinidasa, sin cobertura nacional total.
En la década de 1990, el desarrollo de la tecnología analítica, en particular la espectrometría de masas en tándem con fuente de electrospray, permitió desarrollar en los laboratorios de química clínica métodos analíticos versátiles, específicos y sensibles que permitían medir muchos biomarcadores en un análisis muy rápido. Los investigadores que trabajan en el campo del cribado neonatal se dieron cuenta de que explotando esta tecnología era posible pasar del concepto de "una prueba - una enfermedad" al de "una prueba - muchas enfermedades", revolucionando de hecho el enfoque del cribado neonatal.
En efecto, la espectrometría de masas en tándem permite identificar y cuantificar fácilmente, en unos 2 minutos, numerosos metabolitos como las acilcarnitinas, los aminoácidos, la succinilacetona y, más recientemente, algunas purinas. Estos biomarcadores permiten seleccionar, en una fase muy temprana de su vida, a los lactantes con riesgo de desarrollar aminoacidopatías, defectos de la betaoxidación de los ácidos grasos, aciduria orgánica, defectos del ciclo de la urea y ciertas inmunodeficiencias combinadas graves. Hoy en día, teniendo en cuenta tanto los proyectos piloto regulados a nivel regional o nacional como los programas nacionales estructurados, muchos laboratorios de todo el mundo realizan el cribado neonatal de 40 o más enfermedades con una sola prueba. El número de estas enfermedades no depende de la tecnología, sino de las estrategias regionales o nacionales de salud pública.
Existen criterios universalmente reconocidos para incluir una enfermedad en un programa de cribado neonatal. Los más conocidos, definidos por la Organización Mundial de la Salud, se remontan a 1963 y se conocen como criterios de Wilson y Jungner y se refieren tanto a las características de la enfermedad (gravedad, frecuencia, opciones de tratamiento) como a las de la prueba/programa de cribado (adecuación, coste, aceptabilidad por la población).
A lo largo de los años y sobre la base de la experiencia mundial, estos criterios se han debatido y, en parte, redefinido. En particular, por lo que respecta a la existencia de un tratamiento eficaz, se tiende a considerar el hecho de que el cribado neonatal y el tratamiento posterior pueden modificar la historia natural de la enfermedad. Otro criterio no mencionado explícitamente, pero igualmente importante, se refiere a la posibilidad de asesoramiento genético y diagnóstico prenatal en familias que ya han tenido un hijo o pariente afectado por una enfermedad metabólica. Recientemente, la legislación italiana (Ley 167 de 2016 y DM 13 de octubre de 2016) amplió el cribado neonatal en todo el país a un panel de unas 40 enfermedades metabólicas, que incluye también la fenilcetonuria y las hiperfenilalaninemias (ya sujetas a cribado obligatorio), el defecto de biotinidasa y la galactosemia.
De lo anterior se desprende que el cribado neonatal ya no puede considerarse una prueba de medicina preventiva eficaz y aislada, sino un sistema de salud pública más integrado en el que participan diferentes categorías de profesionales, como técnicos de laboratorio, químicos, biólogos, genetistas, personal administrativo, enfermeras, dietistas y/o farmacólogos, psicólogos, médicos expertos en trastornos metabólicos, pediatras y médicos generalistas, y familias.
¿Cómo funciona el cribado neonatal?
Entre las 48 y las 72 horas de vida, se extrae una muestra de unas gotas de sangre de todos los recién nacidos en el centro de natalidad y se coloca en una tarjeta especial que también contiene todos los datos del recién nacido. La muestra se envía rápidamente al laboratorio de cribado, que comprueba su calidad, la acepta y realiza las pruebas. El laboratorio de cribado también es responsable del tratamiento de los datos (incluidos los sensibles) del recién nacido. En caso de alteración de uno o varios biomarcadores, sugerente de enfermedad entre los investigados, se solicita una segunda muestra de control en el centro de nacimiento y, sólo si se confirman las alteraciones, se remite al recién nacido al centro clínico correspondiente y al laboratorio de diagnóstico para realizar los estudios de confirmación. También es posible que, en función de la extensión de la alteración encontrada o por las características de alto riesgo de la enfermedad, el recién nacido sea derivado directamente al centro clínico sin esperar al resultado de la segunda prueba de control.
Debe quedar claro que una alteración en la prueba de cribado neonatal, aunque se confirme en la prueba de control, no constituye un diagnóstico de enfermedad, que sólo es posible mediante el procedimiento de confirmación diagnóstica. Si se confirma el diagnóstico, el centro clínico se hace cargo del recién nacido para iniciar rápidamente el tratamiento específico, comenzar el seguimiento clínico y bioquímico y, si es necesario, completar el procedimiento diagnóstico con más investigaciones, incluso a nivel molecular.
Normativa nacional italiana sobre cribado neonatal:
- Ley nº 104 de 5 de febrero de 1992
- Decreto del Presidente del Consejo de Ministros de 9 de julio de 1999
- Ley nº 548 de 23 de diciembre de 1993
- Ley nº 244 de 24 de diciembre de 2007
- Ley n.º 147 de 27 de diciembre de 2013 - Artículo 1, párrafo 229
- Ley núm. 167 de 19 de agosto de 2016
- Decreto del Ministerio de Sanidad de 13 de octubre de 2016